Traitement de la migraine vestibulaire : une revue pratique complète
Duncan Smyth, Zelie Britton, Louisa Murdin, Qadeer Arshad, Diego Kaski
Brain, Volume 145, Issue 11, November 2022, Pages 3741–3754, https://doi.org/10.1093/brain/awac264
Résumé
La migraine vestibulaire est une affection neurologique sous-diagnostiquée mais de plus en plus reconnue, qui provoque des vertiges épisodiques associés à d’autres caractéristiques de la migraine. On pense aujourd’hui qu’il s’agit de la cause la plus fréquente de vertige épisodique spontané (non positionnel), affectant jusqu’à 1 % de la population. Une méta-analyse des traitements préventifs de la migraine vestibulaire a été publiée en 2021, mais les auteurs n’ont pas été en mesure d’établir une stratégie de traitement privilégiée en raison de la faible qualité des preuves et de l’hétérogénéité de la conception des études et des résultats rapportés. Par conséquent, il existe toujours un besoin clinique de lignes directrices pragmatiques pour la prise en charge de la migraine vestibulaire, basées sur les preuves disponibles. Nous présentons ici une revue pratique utilisant une évaluation qualitative systématique des preuves concernant les interventions abortives et préventives chez les adultes. La base de données globale pour le traitement de la migraine vestibulaire est de faible qualité. Néanmoins, nous fournissons des recommandations pratiques de traitement basées sur les preuves disponibles et notre expérience pour aider à guider les cliniciens qui traitent les patients atteints de migraine vestibulaire. Nous discutons également de la manière dont les futurs essais cliniques pourraient être conçus pour améliorer la qualité des preuves dans ce domaine.
Mots-clés
migraine vestibulaire, traitement, prophylaxie, résultats, essais cliniques
Introduction
La migraine vestibulaire est une affection sous-diagnostiquée mais de plus en plus reconnue qui provoque des épisodes de vertiges, souvent accompagnés de maux de tête. Cette condition, décrite pour la première fois par Boenheim en 1917, est désormais considérée comme la cause la plus fréquente de vertiges épisodiques spontanés (non positionnels), touchant entre 1 % et 2,7 % de la population générale, 11 % des patients dans les cliniques spécialisées dans les étourdissements et 13 % des patients dans les cliniques spécialisées dans les céphalées. La migraine vestibulaire, également connue sous les noms de « vertige migrainique », « vertige associé à la migraine », « étourdissements associés à la migraine », « vertiges liés à l’anxiété-migraine » et « vestibulopathie liée à la migraine », est désormais acceptée comme terme unificateur identifiant à la fois les symptômes vestibulaires et migrainiques.
La présentation clinique de la migraine vestibulaire est diverse. Les épisodes de vertiges durent généralement entre 5 minutes et 72 heures, bien que des épisodes plus courts ou plus longs aient été signalés. Les symptômes vestibulaires peuvent imiter le vertige paroxystique positionnel bénin, et des symptômes auditifs importants avec des similitudes avec la maladie de Ménière ont été signalés. Les épisodes sont souvent accompagnés, mais pas systématiquement, d’autres symptômes de la migraine tels que des maux de tête migraineux, une photophobie, une phonophobie et une aura visuelle. L’examen neurologique est généralement normal, mais lors des crises aiguës, il peut révéler un nystagmus spontané ou positionnel chez la majorité des patients, ainsi que des anomalies légères de la fonction des canaux semi-circulaires et des mouvements oculaires en dehors des crises. Les critères diagnostiques actuels exigent une histoire de migraine et le chevauchement temporel des symptômes vestibulaires et migrainiques dans au moins 50 % des épisodes. Ils permettent également de poser le diagnostic de migraine vestibulaire probable. Ces critères ont été montrés comme fiables lors d’évaluations répétées sur une période de 9 ans.
La physiopathologie de la migraine vestibulaire n’est pas entièrement comprise. Comme pour la migraine, il existe une prédominance féminine importante, pour des raisons qui ne sont pas bien expliquées. Des facteurs environnementaux et génétiques sont susceptibles d’être importants, et des études familiales récentes ont suggéré des loci d’intérêt possibles. Une théorie proposée pour les épisodes de vertiges est une hypoperfusion de l’oreille interne pendant les crises migraines, résultant en des symptômes vertigineux. Une autre hypothèse est la sensibilisation et l’activation du système trigéminovasculaire, entraînant la libération de neuropeptides pro-inflammatoires tels que la substance P et le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). Des études en imagerie cérébrale soutiennent l’hypothèse selon laquelle il existe des anomalies spécifiques dans la structure et l’activité de la voie vestibulo-thalamo-corticale dans la migraine vestibulaire.
En raison du manque de données spécifiques sur la prise en charge de la migraine vestibulaire, les recommandations de traitement sont généralement extrapolées à partir d’études portant sur d’autres formes de migraine. Les options pharmacologiques pour la migraine aiguë comprennent le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antiémétiques et les triptans. Les options de traitement prophylactique comprennent les bêta-bloquants, les bloqueurs des canaux calciques, les médicaments antiépileptiques, les antidépresseurs, les médicaments antiserotoninergiques, les antihypertenseurs et les anticorps monoclonaux dirigés contre le CGRP. Des suppléments, des blocs du nerf occipital, la toxine botulique, la stimulation externe du nerf trijumeau, la stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation non invasive du nerf vague sont également recommandés. L’acupuncture peut être utile pour certains patients. Une revue Cochrane de 2015 n’a identifié aucune étude complétée répondant aux critères stricts d’inclusion pour l’évaluation des agents pharmacologiques efficaces dans la prévention de la migraine vestibulaire. Une revue et méta-analyse des traitements préventifs de la migraine vestibulaire a été publiée en 2021, mais les auteurs n’ont pas pu établir de stratégie de traitement préférée en raison de la faible qualité des preuves et de l’hétérogénéité de la conception des études et des résultats rapportés.
Étant donné que les recommandations actuelles pour le traitement de la migraine ne se basent pas sur l’efficacité des interventions pour contrôler les symptômes vestibulaires, il existe toujours un besoin clinique de lignes directrices pragmatiques spécifiques à la migraine vestibulaire, basées sur les preuves disponibles. Dans cet article, les auteurs proposent une revue pratique et cliniquement orientée en utilisant une évaluation qualitative systématique des preuves pour chaque option de traitement, sur laquelle ils formulent des recommandations de traitement.
Stratégie de recherche
La recherche initiale a été effectuée le 24 novembre 2020 et les sources suivantes ont été consultées : Ovid AMED/Embase Classic (de 1947 au 24 novembre 2020), Embase/Emcare (de 1995 à aujourd’hui), Ovid MEDLINE (et Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations et Daily 2015 au 24 novembre 2020), Scopus, Web of Science, CINAHL et la base de données Cochrane des revues systématiques. Une nouvelle recherche a été effectuée le 6 janvier 2022. Étant donné que la migraine vestibulaire est un terme relativement récent, les termes obsolètes tels que « vertige migrainique », « vertige associé à la migraine », « étourdissements associés à la migraine », « vertiges liés à l’anxiété-migraine » et « vestibulopathie liée à la migraine » ont été inclus dans la stratégie de recherche, en plus de « migraine vestibulaire ». Seules les études portant sur des adultes (>18 ans) ont été incluses. Les études potentiellement pertinentes ont été sélectionnées et les références des études incluses ont également été consultées pour trouver des études supplémentaires répondant aux critères d’inclusion. Les résultats de la recherche et de la sélection des études sont présentés dans la Figure supplémentaire 1. Les détails de la sélection des études et des critères d’inclusion, ainsi que la sélection des critères de résultat, sont fournis dans le Matériel supplémentaire.
Traitement abortif
Quatre études ont été menées sur le traitement abortif d’une crise aiguë de migraine vestibulaire, qui sont détaillées dans le Tableau supplémentaire 1. Malgré leur utilisation répandue dans le traitement des céphalées migraineuses, seules deux études ont été menées sur les triptans dans la migraine vestibulaire. La première était un essai croisé randomisé35 comparant le zolmitriptan 2,5 mg à un placebo et visant à inclure 50 patients ; cependant, seules 17 crises de migraine vestibulaire ont été incluses chez 10 patients, et l’étude n’a donc produit aucun résultat significatif. Trois des huit patients recevant du zolmitriptan ont signalé une amélioration du vertige modéré ou sévère à un vertige nul ou léger, contre deux des neuf patients recevant un placebo. Encore moins de patients ont présenté des crises avec des céphalées, un patient sur cinq recevant du zolmitriptan a signalé une amélioration des céphalées, contre deux patients sur cinq recevant un placebo. Un essai contrôlé randomisé comparant le rizatriptan 10 mg à un placebo pour le traitement de la migraine vestibulaire aiguë a été achevé, avec des résultats préliminaires publiés sur ClinicalTrials.gov36. Cent trente-quatre patients ont été traités, ayant présenté au moins deux crises de migraine vestibulaire au cours des 12 mois précédents. Quatre-vingt-neuf patients ont été randomisés pour recevoir du rizatriptan (151 crises avec des symptômes vestibulaires modérés ou sévères) et 45 pour recevoir un placebo (89 crises avec des symptômes vestibulaires modérés ou sévères). Les deux critères principaux n’ont pas été atteints : pour le symptôme de vertige, 48 % des crises traitées par rizatriptan sont passées de « modéré/sévère » à « aucun/léger » à 1 h, contre 56 % des crises traitées par placebo (P < 0,33), et pour les sensations de vertige/inconfort, les chiffres correspondants étaient respectivement de 19 % et 12 % (P < 0,18). Certains symptômes, mais pas tous, se sont révélés meilleurs avec le rizatriptan à 24 h, et il y avait également une légère augmentation de la satisfaction moyenne des patients avec le rizatriptan à 48 h ; cependant, la majorité des 18 critères d’efficacité secondaires étaient également négatifs. Les patients traités avec le rizatriptan ont signalé des taux plus élevés de fatigue (49 % contre 16 %) et de somnolence (57 % contre 24 %). Ces études sont cohérentes avec notre expérience clinique selon laquelle les triptans sont moins efficaces pour les crises aiguës de vertige que pour les céphalées.
Diverses formes de neuromodulation peuvent être utilisées à la fois pour le traitement aigu et prophylactique de la migraine37, et deux d’entre elles ont montré des résultats prometteurs dans la migraine vestibulaire, mais nécessitent une évaluation supplémentaire. Une petite étude rétrospective avant-après a utilisé la stimulation non invasive du nerf vague (nVNS) chez 14 patients présentant une crise aiguë de migraine vestibulaire38. En utilisant des échelles analogiques visuelles (EAV), la gravité moyenne auto-déclarée du vertige était de 5,2 (sur 10) avant le traitement et de 3,1 après 15 minutes de traitement, et la gravité moyenne de la céphalée (chez les cinq patients présentant des céphalées) était de 6 avant le traitement et de 2,4 après le traitement. Une étude similaire des mêmes auteurs a utilisé la stimulation externe du nerf trijumeau (eTNS) chez 19 patients et a constaté une réduction de la gravité moyenne du vertige selon l’EAV, passant de 6,6 avant le traitement à 2,7 après 15 minutes de traitement, et une réduction de la gravité moyenne de la céphalée selon l’EAV (n = 14), passant de 4,8 avant le traitement à 1,4 après le traitement. Aucun effet secondaire significatif n’a été signalé dans les études sur la nVNS ou l’eTNS, ce qui est conforme au profil de sécurité favorable dans la migraine37. L’utilisation de la neuromodulation peut être limitée par le besoin d’équipements et de formations spécialisés ainsi que par les coûts, bien que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni ait jugé la nVNS rentable dans certains cas de céphalées en grappe en fonction de l’utilisation de médicaments existants.40 Cependant, il est important de souligner que l’efficacité par rapport à l’effet placebo dans la migraine vestibulaire reste non prouvée, car les deux études étaient non contrôlées, avec une simple comparaison avant-après dans un groupe d’auto-sélection de patients (ceux qui avaient choisi de se rendre à la clinique pendant une crise aiguë). Il n’y a pas de données concernant les effets durables par rapport à un groupe témoin et sur des traitements répétés.
Commentaires des auteurs
Il existe peu de preuves étayant l’utilisation des triptans pour les crises aiguës de migraine vestibulaire pour le vertige et les étourdissements seuls, bien qu’ils soient établis comme traitements des céphalées. La stimulation non invasive du nerf vague et la stimulation externe du nerf trijumeau peuvent réduire les symptômes du vertige 15 minutes après le traitement, mais les bénéfices à plus long terme sont inconnus et les dispositifs ne sont pas facilement accessibles.
Conclusion
Les conclusions de cette étude indiquent que la base de preuves globale pour le traitement de la migraine vestibulaire chez les adultes est de faible qualité. Cependant, des recommandations pratiques de traitement ont été fournies en se basant sur les preuves disponibles et l’expérience clinique, ce qui devrait être utile aux médecins traitant des patients atteints de migraine vestibulaire. Des traitements largement utilisés pour le traitement de la migraine et des céphalées, tels que le candésartan, le blocage du nerf occipital majeur, l’acupuncture et les inhibiteurs de CGRP, n’ont pas été étudiés par les études couvertes dans cette revue, mais méritent d’être investigués. Les travaux futurs pourraient également se pencher sur la physiopathologie de la migraine vestibulaire, en particulier pour déterminer si les céphalées et les épisodes de vertige sont causés par les mêmes processus et si différents sous-types cliniques ou pathologiques de la migraine vestibulaire peuvent être identifiés, montrant des réponses différentes au traitement. Par exemple, bien que l’on puisse supposer que la rééducation vestibulaire est plus susceptible de bénéficier à ceux présentant des symptômes chroniques, il manque des études explorant le rôle de la rééducation vestibulaire aux premiers stades de la migraine vestibulaire. Enfin, la charge psychologique importante associée aux troubles vestibulaires chroniques, ainsi que le rôle présumé du stress en tant que déclencheur des crises de migraine vestibulaire, nécessitent de prendre en compte l’intervention psychologique combinée aux stratégies pharmacologiques, bien que ces ressources soient souvent insuffisantes au Royaume-Uni. Une meilleure compréhension de la physiopathologie de la migraine vestibulaire et des essais cliniques bien conçus pourraient permettre de développer de meilleures stratégies de traitement à l’avenir.
