Les différents traitements des troubles temporo-mandibulaires arthrogènes
Une méta-analyse en réseau d’essais cliniques randomisés
Al-Moraissi EA, Wolford LM, Ellis E 3rd, Neff A. The hierarchy of different treatments for arthrogenous temporomandibular disorders: A network meta-analysis of randomized clinical trials. J Craniomaxillofac Surg. 2020 Jan;48(1):9-23. DOI: 10.1016/j.jcms.2019.10.004. Epub 2019 Nov 5. PMID: 31870713.
Résumé
Objectif de l’étude
Différentes options de traitement pour les patients souffrant de troubles temporo-mandibulaires arthrogènes ont été rapportées. Cependant, aucune méta-analyse en réseau (NMA) n’a été réalisée pour déterminer l’intervention la plus efficace. Nous avons donc réalisé une méta-analyse en réseau des essais cliniques randomisés (ECR) afin d’identifier le traitement le plus efficace des DTM arthrogènes en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de l’ouverture de la bouche, et d’établir un classement en fonction de leur efficacité.
Matériel et méthodes
Une recherche électronique sur trois bases de données majeures a été entreprise pour identifier les ECR publiés avant août 2019, comparant jusqu’à quatorze traitements différents à des patients témoins/placebo pour les PTM arthrogènes en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de l’ouverture de la bouche. Les variables de traitement étaient les suivantes : témoins/placebo, traitement conservateur (exercices musculaires et traitement par attelle occlusale), traitement par attelle occlusale seule, injection intra-articulaire (IAI) d’acide hyaluronique (AH) ou de corticostéroïde (CS), arthrocentèse avec ou sans AH, CS et plasma riche en plaquettes (PRP), arthroscopie avec ou sans AH et PRP, chirurgie ouverte de l’articulation et physiothérapie. La NMA fréquentiste a été réalisée à l’aide du logiciel STATA. Les études répondant aux critères d’inclusion ont été divisées en fonction de la durée du suivi (à court terme (≤5 mois) et à moyen terme (≥6 mois à 4 ans) et du type de troubles arthrogènes de l’ATM ; dérangement interne (DI) et ostéoarthrite de l’ATM (OA). Les différences moyennes standardisées (SMD) dans la réduction de la douleur après traitement et l’ouverture maximale de la bouche (MMO) ont été analysées.
Résultats
Trente-six ECR ont été identifiés comme ayant effectué des évaluations comparatives des résultats pour la douleur et 33 ECR pour le MMO. À court terme (≤5 mois), l’IAI-HA (SMD = -2,8, IC : -3,7 à -1,8) et l’IAI-CS (SMD = -2,11, IC : -2,9 à -1,2) (toutes les données probantes de très faible qualité) ont permis d’obtenir une réduction de la douleur considérablement plus importante que le contrôle/placebo. À moyen terme (≥6 mois), une diminution statistiquement significative de l’intensité de la douleur après traitement a été observée après l’arthroscopie-PRP (SMD = -3,5, IC : -6,2 à -0,82), l’arthrocentèse-PRP (SMD = -3,08, IC : -5,44 à -0,71), l’arthroscopie-HA (SMD = -3,01, IC : -5,8 à -0,12), la chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire (SMD = -3, IC : -5. 7 à -0,28), IAI-HA (SMD = -2,9, IC : -4,9 à -1,09) (toutes de très faible qualité), Arthroscopie seule (SMD = -2,6, IC : -5,1 à -0,07, faible qualité) et Arthrocentèse-HA (SMD = -2,3, IC : -4,5 à -018, qualité modérée) par rapport aux groupes contrôle/placebo. Par rapport au MMO, les traitements les plus efficaces pour l’amélioration à court et à moyen terme étaient les procédures d’arthroscopie (PRP > HA > seul, toutes de très faible qualité), suivies de l’arthrocentèse-PRP (de très faible qualité) et de l’arthrocentèse-HA (de qualité modérée). Les procédures non invasives (thérapie par attelle occlusale, thérapie physique, thérapie conservatrice, placebo/contrôle) ont fourni des résultats de qualité nettement inférieure en ce qui concerne la douleur et le MMO.
Conclusion
Les résultats de la présente méta-analyse soutiennent un changement de paradigme dans le traitement des troubles arthrogènes de l’ATM. Il existe de nouvelles preuves (bien que de qualité très faible à modérée) que les procédures mini-invasives, en particulier en combinaison avec l’IAI d’agents pharmacologiques adjuvants (PRP, HA ou CS), sont significativement plus efficaces que les traitements conservateurs à la fois pour la réduction de la douleur et l’amélioration de l’OMM à court (≤5 mois) et à moyen terme (6 mois-4 ans). Contrairement aux concepts traditionnels imposant l’épuisement des options thérapeutiques conservatrices, les procédures mini-invasives méritent donc d’être mises en œuvre en tant que traitements de première intention efficaces (par exemple, les IAI et/ou l’arthrocentèse) ou devraient être envisagées assez tôt, c’est-à-dire dès que les patients ne montrent pas de bénéfice clair d’un traitement conservateur initial.
Mots-clés
Trouble temporo-mandibulaire arthrogène ; Traitement conservateur ; Procédure mini-invasive ; Méta-analyse en réseau ; Essai clinique randomisé.
